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企业名称（字号）   经济性质  
法定代表人（负责人）/经营者   经营地点及邮编  
经营方式   经营范围  
经营卷烟资金   仓储地点  
运输工具   主（兼）营  
营业面积   基本类型  
电话   特殊群体  
法定代表人（负责人）/经营者身份证号  
与最近的卷烟零售点之间的距离（米）  

申请人（签章）：

——年——月——日

备注：此表需到就近的烟草专卖管理所申领。
 
烟草专卖零售许可证申请表样